S1.- Ha padecido alguna vez anemia o le han puesto algún tratamiento con hierro.
S2.- Tiene la sensación de que las heridas tardan en cerrar ó en dejar de sangrar.
S3.- Le han transmitido alguna vez: sangre, plasma o plaquetas.

C1.- Ha sufrido alguna enfermedad cardiaca: soplos, arritmias, infartos.
C2.- Es Ud.hipertens@ en tratamiento.

R1.- Ha padecido Ud.ó alguien de su entorno tuberculosis.
R2.- Ha padecido alguna vez anemia o le han puesto algún tratamiento con hierro.

A1.- Sufre de algún tipo de alergia.(pólen, polvo, ácaros..)

N1.- Ha sufrido alguna vez un ataque epiléptico
N2.- Se ha quedado en coma alguna vez tras un accidente ó enfermedad.
N3.- Sufre pérdidas de conocimiento ó mareos frecuentes.

R1.- Ha padecido alguna enfermedad de riñón ó cólicos de riñón.

E1.- Es Ud. diabétic@.No. Si. Tratamiento. Dieta. A.D.O. Insulina.
E2.- Ha tenido alguna alteración de tiroides(hipertiroidismo, bocio,...)

D1.- Le han diagnosticado alguna úlcera de estómago ó duodeno.
D2.- Ha sufrido algún proceso diarreíco que haya necesitado tratamiento ó ingreso.

G1.- Ha estado Ud. embarazada en los últimos 12 meses.
G2.- Ha tenido alguna enfermedad ginecológica importante.
G3.- Considera su tipo de menstruación como: Normal, Larga, Mucha cantidad.

I1.- Ha sufrido fiebres tifoideas, brucelosis, fiebre reumática, paludismo ó chagas.
I2.- Existen en su familia antecedentes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
I3.- Ha viajado al extranjero en los últimos 12 meses ó vivido un tiempo en él.
I4.- Ha recibido alguna vacuna en los últimos 12 meses.

C1.- Le han detectado algún tumor que hayan tenido que extirpar ó esté en estudio.

M1.- Toma habitualmente algún tipo de medicamento.
M2.- Ha tomado algún medicamento(incluída aspirina) en la última semana.
M3.- Ha tomado alguna vez Tegisón, Roacután, Proscar.
M4.- Le han administrado hormonas de origen humano (crecimiento, esterilidad).

A1.- En el último año le han realizado alguna intervención quirúrgica.
A2.- Le han realizado alguna perforación cutánea(acupuntura, pendientes, depilación).
A3.- Le han realizado algún tatuaje ó injerto el último año.
A4.- Ha acudido al dentista la última semana.
A5.- Ha estado ingresado en el Hospital alguna vez.
A6.- Está pendiente de algún estudio ó intervención quirúrgica.

PR1.- Ha leído el folleto en el que se describen prácticas de riesgo para contraer el Sida ó la hepatitis.
PR2.- Realiza ó ha realizado alguna práctica de las que se describen en el folleto.
PR3.- Ha padecido alguna vez una enfermedad venérea (sífilis, gonorrea).
PR4.- Ha tenido en el último año algún contacto íntimo con alguien que tuviera una enfermedad infecciosa.
PR5.- Ha intentado donar sangre alguna vez y no ha podido.
PR6.- Cree que su sangre debe ser analizada de una manera especial, por algún motivo concreto.